共和党的声音
11月初的全国选举使共和党在众议院成为多数党，其党魁John Boehner即将在明年1月份成为众议院发言人。学生模拟他的思路，就今年3月份刚刚由奥巴马签署为法律的医疗体系改革方案（Patient Protection and Affordable Care Act； 缩写PPACA）发表政见。
首先，我们要把小公司、小企业的利益放在前位。美国经济主体由中小企业组成。如果他们购买医疗保险的价格因为入保人数小、分散风险的规模小而高于大公司为雇员买医疗保险的价格，那么小公司和大公司就不是在同一起跑线上竞争。我们主张，按照小公司的类别，例如建筑业、修理业等，让他们各自形成购买医疗保险的团体，增加他们的入保规模，这样保险公司就不能在价格上区别对待；小公司的运营成本就减少了，竞争力就增加了。
其次，我们反对扩大政府医疗保险的覆盖面（关于政府运作的Medicare and Medicaid 项目，详见《哈佛笔记》专栏今后关于美国医疗保险的文章），主张建立私人医疗储蓄帐户（Health Savings Account），让每个人对自己的身体健康和医疗成本负责。这种账户的运作类似于一些养老储蓄金账户（IRA 和 501k 等），主要目的是鼓励人们把一部分税前收入放进这个账户。无论就业还是失业，无论换多少工作，这个账户都跟随个人；一旦生病，专款专用。有这种账户的人不用为这些收入缴税，有动力存款。这是鼓励储蓄、抑制消费，尤其是减少人们依靠国家医疗保障的好方法。
此外，我们还主张允许保险公司跨州竞争，增加消费者选择，降低保险价格；对医疗花费高于一定额度的自费部分，国家要免去对这部分收入的税收，减少一次性巨额医疗费用对一般家庭的负担。
民主党的声音
模仿众议院民主党代表的学生的思路与卡特勒上课的思路如出一辙（关于卡特勒的思路，详见《哈佛笔记》专栏今后关于美国医疗保险的文章）。 卡特勒是民主党奥巴马从总统竞选到入主白宫过程中经济政策的智囊之一，也是起草PPACA议案的主要策划人之一。 民主党对美国医疗体系中诟病的分析和矛头主要指向体系中的低效率、高浪费、高价格、行政人员臃肿、付账体系繁杂而且激励机制适得其反。他们认为，其中最重要的问题是，美国还有大约有六分之一的人没有医疗保险。民主党想通过提高医疗体系运作效率、减少浪费的办法来解决这些人的医疗保险问题。
美国GDP的16％，即总收入的七分之一，花在医疗方面，但整个医疗体系却不尽人意；各种抽样调查显示，人们的满意程度很低。没有医疗保险的人中有很大一部分是年轻人；他们不在大公司工作，没有公司提供的固定福利，也不愿意自费购买医疗保险，凭借身体健康、年富力强，选择呆在医疗体系之外。对于这些人，民主党主张要专门策划一种保险产品，叫“青年医疗”（Youth Care），让他们买得起医疗保险。让这部分人有着落的另一个办法是：让家庭医疗保险覆盖26岁以下的直系亲属，也就是说，这些人仍然可以停留在他们父母的医疗保险上，推迟成为“独立成年人”的年龄。没有医疗保险的另一部分人是年龄较大、体弱多病的人。这部分人最需要健康保险，也最没有经济实力购买保险。他们是私营保险公司最想甩掉的包袱，也是最想拒之门外的客户。只有依靠国家财政的支持，他们才能被纳入医疗体系之内。
民主党并不想削减国家医疗保险（Medicare and Medicaid）的覆盖面和条件，只是想把国家医疗保险资源运作得更加高效，例如提高医疗保险中的deductible （医疗保险一般不报销小额医疗费用，这个额度叫deductible），不用为报销小额花销耗费人力物力。民主党主张提高医疗质量、降低医疗成本和价格、和增加加入医疗保险的人数。他们还建议，通过鼓励疾病预防、加强关于身体健康的公共宣传等措施来降低医疗费用。
共和党州长联谊会的声音
模仿共和党州长联谊会会长的学生主张增加市场竞争、避免浪费、和尊重州政府的权力。今年三月份通过的法律（PPACA）要求所有人都必须有医疗保险。这个硬性法规已经收到一些州（佛罗里达州和弗吉尼亚州）法律部长的置疑，他们认为这个强制性规定侵犯了人权，不符合宪法；他们要层层上告，直到最高法院。
这个硬性法规成为PPACA中一条的原因是：法律制定者想通过把健康人囊括进来的办法来降低医疗保险价格（premium）。而共和党提倡的办法是把这个想法颠倒过来：通过降低医疗保险价格来吸引更多的人加入保险。增加市场竞争是降低保险价格的一种手段；允许、鼓励使用非品牌药物（generic drugs； 主要医疗成分和作用都一样，只是没有品牌）是另一种手段。共和党州长联谊会会长说，每个州都应该有自己决定自己事务的权力；我们必须倾听选民的心声，然后找到提高运作效率的共同点。
我们认为，国家为穷人提供医疗保险的项目（Medicaid）占用了联邦财政收入的10％，覆盖面太大，其中浪费约占总费用的三分之一。我们要严格审查申请这个项目资金的人的资格，面对面会谈，看看他们到底是否符合申请条件。同时，我们也要重视疾病预防；做宣传工作的成本比一旦生病后的治疗成本要小得多。
这个州长联谊会的会长目前是密西西比州人。学生模仿他的经历和心态，介绍密西西比州在降低医疗成本上的成功经验，鼓励其他州如法炮制。密西西比州改革了医疗方面的法律，减少了控告医生的诉讼案件大约一半。原来，医生非常担心病人或病人家属制造理由，控告医生，于是采取两种办法。一方面，他们谨小慎微，多做检查、化验分析等工作，尽可能地减少自己的责任；另一方，购买诉讼保险以防万一。无论哪种办法都大大增加了医疗体系的成本。“羊毛出在羊身上”，这些花费最终都会落在病人身上。 即使暂时落在病人的保险公司身上，保险公司也会将这些成本转换为更高的保险价格。保险价格越高，选择不入保险的人就越多，保险公司分散风险的能力就越差，然后保险价格会更高，恶性循环。现在，关于诉讼医生的法律更加严格，故意敲诈医生的可能性减小了，一切有关成本都随之减少。
医疗保险公司的声音
模仿医疗保险公司首席执行官的学生把私营保险公司的视角表演得一览无遗――任何场合都可能成为他们游说政客的机会。
首先，我们需要税收政策的支持。对于那些买不起私营保险，又不符合Medicare 和Medicaid国家医疗保险条件的人来说，我们希望国会允许他们用税前收入购买医疗保险，也就是说，他们买保险的钱是tax deductible；国家给予税收补贴。其次，我们需要政府对购买医疗保险的企业、组织和个人都予以不同程度的税收补贴。
最后，我们需要州政府立法规定，所有人必须有医疗保险。如果联邦政府的硬性规定被最高法院判决违反宪法，那么我们希望各个州政府能对自己州的居民有这样的硬性规定，就像麻州一样； 否则我们会处于两难境地：一方面，法律规定我们不能因为申请人的已有病情（preexisting conditions）而拒绝接受他们入保险；另一方面，身强力壮的年轻人选择不加入保险。结果只能是，入保险的病人比例越高，健康人比例越小，保险的价格就会越高，然后恶性循环，以至于保险公司本身入不敷出，最终垮台。
总之，我们需要税收政策的支持和倾斜。只有这样，我们才能降低保险价格，吸引更多的个体户和小企业加入保险；才能有更多人生活在医疗保险覆盖面之内。“如果你们支持自由竞争的市场经济，你们就必须支持我们、帮助我们；否则自由竞争的医疗保险市场本身就不会存在。”这句结束语看起来自相矛盾，其实不然，符合医疗保险的市场运作规律（详见今后《哈佛笔记》专栏中《医疗保险中的“逆向选择”问题》）。■（待续）
【哈佛笔记117】模拟美国国会的医改投票（续）
2010年12月08日 12：02 本文来源于财新网 订阅《新世纪》 ｜ 注册财新网
卡特勒用后半堂课的时间总结各种提案，并通过提问启发学生进一步思考未来前景
【财新网】（特约作者 陈晋）11月9日卡特勒教授第二次组织学生进行模拟表演。这次是模拟美国国会对医疗体系改革的投票。学生在课下被分为四组，分别代表众议院共和党议员、众议院民主党议员、共和党州长联谊会（Republican Governors Association）会长、和保险公司主席或首席执行官。然后，每组派两名代表在课上到前台讲演，也是表演，想象着你自己就是政治家、或是保险公司利益的代言人，你会怎么说？
为什么美国医疗改革举步维艰？
无论对复杂的医疗体系问题，还是任何其他什么问题，只要你仔细倾听，都会发现“公说公有理，婆说婆有理”。那么，到底哪一方的理由更充分或更有道理呢？这里有两种决策情形。一种是有绝对权威的领导，他说了算。在这种情形下，答案取决于领导对未来的愿景（vision）和他的价值理念：符合他的价值理念的，对他的未来愿景有利的一方会占上风。当然，如果纯粹靠个人和领导的私人关系来占上峰，那就是腐败了。另一种决策情形是没有绝对的领导，完全民主。在这种情形下，答案取决于双方的博弈。美国国会的决策情形属于后一种。
卡特勒用后半堂课的时间总结各种提案，并通过提问启发学生进一步思考未来前景。目前佛罗里达州政府已经在联邦法院系统中的区级法院（Northern District Court of Florida）上诉联邦政府健康与人力服务部（United States Department of Health and Human Services），认为PPACA法律中，联邦政府要求所有人都必须有医疗保险的硬性规定违背宪法。如果败诉，他们会层层上告，直到美国最高法院。
如果原告胜诉，那么支持PPACA立法的民主党议员怎么办呢？首先，我们要思考这个硬性规定意味着什么。硬性规定的意思是，如果你没有医疗保险，联邦政府有权力罚款。这和“人人都必须纳税”的硬性规定的意思是一样的：如果你不按规定纳税，你就必须交罚款。美国宪法规定，国会有权利和责任制定税收政策。如果把这种罚款叫做一种“税”，那么最高法院就没有理由判决联邦政府的硬性要求违宪。问题是，如果真的把这种罚款叫做“税”，那么修正过的PPACA能否再次通过国会？要知道，共和党职掌的众议院几乎人人“谈税色变”。
美国宪法还规定，联邦政府有权为跨州贸易（interstate merce）制定政策。联邦政府司法部部长（Attorney General）可以在最高法庭为政府争辩，既然保险公司可以跨州竞争，保险业是跨州贸易。由此而生的问题是，“所有人都必须有医疗保险”的规定是不是政府适当地使用宪法赋予的这个权利？ 如果不是，那么联邦政府会败诉而归，“人人必须有医疗保险”的硬性规定最终会从法律中取缔。 如果这种情形发生，后果又会怎样？
民主党人担心，医疗保险产业会从此走向衰败，因为选择不买医疗保险的大部分人是身体健康的人；医疗保险中的病人比例会增加，保险价格会升高，比较健康的人会逐渐退出保险，保险中病人比例会更高，由此恶性循环，最终瓦解医疗保险产业（详见今后《哈佛笔记》专栏中《医疗保险中的“逆向选择”问题》）。共和党人不那么担心“逆向选择”问题。他们相信医疗保险的卖方和买方都有应变能力：这些公司会自由组合，由小变大、变强；同时，购买医疗保险的企业和个人也会用不同的方式联合起来，扩大入保规模，增加讨价还价的能力，所以取缔“人人必须有医疗保险”的硬性规定对保险业不会有什么严重后果。
卡特勒说，经济学家中，认为医疗保险产业中“逆向选择”问题至关重要的人大约有四分之三；认为不那么重要的经济学家是少数，大约占四分之一。如果这个问题真的像大多数专家认为的那样重要，那么在没有“人人必须有保险”的硬性规定的情况下，为了让私营医疗保险业能够正常运营，政府就要根据加入某个医疗保险计划的人群的平均健康程度对其提供更加宽厚的税收补贴。因为只有这样，保险公司才不会把“已知病情的病人”（patients with preexisting conditions）拒之门外，也不会有意把体弱多病的人群像“甩包袱”一样地留给社会。当然，即使美国最高法院判决，联邦政府没有规定“人人必须有医疗保险”的权利，我们还可以寄希望于各个州的政府确立这样的硬性规定。
11月初的国会议员大选中，民主党败给共和党。众议院中，共和党成为多数党。参议院中，民主党由绝对多数（100个席位中的58个席位，加上2个独立议员 － 他们既不是民主党，也不是共和党；当他们与民主党的立场一致时，民主党就有60票的绝对多数）变成微弱多数（52个席位），基本不可能阻止共和党对民主党提案的阻挠（除非共和党议员支持民主党的主张，这种可能性在目前的政治气候中几乎没有）。 共和党的声音有变成强势的趋势。他们反对扩大医疗保险的覆盖面，有意让今年3月刚刚通过的法律（PPACA）走回头路。
卡特勒预计，共和党会通过审批明年政府预算的机会，阻挠PPACA的执行，至少会“偷工减料”，苛扣执行PPACA的预算。民主党不会轻易认输，即使他们没有足够的票数在国会阻止共和党的议案，当共和党主导的议案到民主党总统奥巴马的桌子上，奥巴马也不会签署，不会使其成为法律。
从11月初的议员大选到1月初新议员正式到华盛顿组成新国会的两个月被称为国会的跛脚鸭（“lame duck”）时期；即将被替换的议员叫“lame duck”议员，他们的下台日期近在咫�