《天空的另一半》

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天空的另一半- 第17部分


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手术刀会做什么,而遭殃的是普鲁登斯。只能等到明天早上,看看她是否还活着。”我们只好作罢,回到招待所。
    “谢谢你们,”艾兰说,“你们试了,你们尽力了,我们真的非常感激。”但因为知道医院存心找碴儿,见死不救,他已经崩溃了。普鲁登斯的母亲早就气得说不出话来,泪水在眼里打转。
    隔天早上,皮皮医生终于开始手术了,但是普鲁登斯至少已经在医院耽搁了三天。她的腹腔受到严重感染,医生必须切除20厘米的小肠,但是又没有抗感染所需的强力抗生素。
    几小时过去了,普鲁登斯依然不省人事,大家渐渐明白这不只是麻醉剂的原因。她正陷入昏迷。由于受到感染,她的腹部持续膨胀,而护士很少来照顾她。连接导尿管的尿液袋满得快溢出来了,也没人来换。她轻微呕吐,只能由她母亲来收拾。
    时间分分秒秒地流逝,病房的氛围越来越阴沉。皮皮医生一开口就批评普鲁登斯家人,尤其是艾兰。普鲁登斯的腹部膨胀得可怕,开始吐血。她费尽力气呼吸,喉鸣声大得吓人。家人决定把她带回家里等待咽气。他们雇了一辆车,愁苦地回到了村里。三天后,普鲁登斯死去了。
    在世界的某个角落,这种事每分钟发生一次。
    普鲁登斯的死因不只是子宫破裂,还有其他四个主要原因:一、生物学。妇女死于分娩的原因之一跟解剖学有关,而这植根于两项基本的进化权衡(evolutionary trade…offs)。第一项进化权衡跟直立行走有关。我们的老祖宗开始直立行走时,由于骨盆过大,他们走路和跑步的效率都不佳,还很累。骨盆狭窄能跑得快,却使得分娩困难无比。因此人类在进化时发生了如此调适:女性一般拥有中等大小的骨盆,让她能够适度地快速移动,也能熬过生产过程——大多时候是如此。另一项权衡跟头部的大小有关。从我们祖先克罗马农人(Cro…Magnon)开始,人类的头颅就不断扩大,以便容纳更复杂的大脑。更大的脑袋虽然是一个进化优势,但也增加了大头胎儿无法活着从母体出来的概率。人类是唯一需要生产协助的哺乳类动物,因此一些进化心理学家和进化生物学家认为,史前时代第一个出现的“专业”可能是产婆。而母亲所承受的风险也会因为各自不同的身体结构而不同。人类的骨盆由形状来分类,反映出交替的进化权衡:女子型、男子型、细长型和扁平型。骨盆差异的重要性,专家意见不一,《生殖医学期刊》(The Journal of Reproductive Medicine)认为,骨盆差异不只反映了基因遗传,也反映了童年环境因素。女性最常见的是女子型骨盆,这种骨盆最能适应生产过程(但是卓越的女性赛跑选手就不是这种骨盆),在白种女性身上尤其普遍。相反,细长型骨盆能够让女性跑得快,但也更容易造成难产。目前骨盆形状的数据贫乏,但是非洲妇女拥有细长型骨盆的可能性似乎特别大,一些孕产妇专家以此作为非洲孕产妇死亡率极高的原因之一。
    二、缺乏学校教育。要是村民能接受更好的教育,普鲁登斯的存活概率就会更高。教育跟以下三点有关:家庭人数较少、避孕更普遍以及就医率增加。因此,普鲁登斯要是接受了更多教育,她怀孕的机会就会降低,就算怀孕了,也比较可能到医院生产。要是那个产婆也同样受过良好教育,她就会把难产的孕妇转到医院,而且绝不会坐到普鲁登斯的肚子上。
    教育及家庭计划往往让家庭更有能力赚钱谋生,也更可能存够去医院的费用。此外,受过教育的家庭也更愿意把储蓄分配到母亲的健康护理上。因此,普鲁登斯的家人如果受过教育,就更有能力支付100美元的手术费,也更有可能把医疗费用列入平日的家庭支出中。据世界银行估计,每1000名女孩多接受一年教育,未来死于生产的就会减少两名。正如我们所看到的,这样的研究有时夸大了教育的力量,但就算夸大了,其影响也是不言自明的。
    三、乡间医疗体制严重不健全。如果喀麦隆拥有更好的医疗体制,那家医院就会马上给普鲁登斯动手术;医院会备有强效的抗生素来治疗她的感染;乡间的助产士也会被培训上岗,她们懂得基本的助产常识,还可以用备用手机随时呼叫救护车。上述任何一项因素,都能够拯救普鲁登斯的性命。
    构建医疗体制的障碍之一是非洲乡间医生的短缺。皮皮医生虽然没有同情心,但他确实在辛勤工作,而且负担过重——喀麦隆的医生不够,无法再派驻一名到约卡杜马的医院。非洲乡间的医生和护士也都因无法休息、医疗器材缺乏和环境艰难(包括他们自己的健康安危)而饱受折磨,一心想要转调到首都。他们也常移民欧洲或美国,结果反而形成了非洲对西方的对外援助,而像普鲁登斯这样的妇女却没人管。
    我们提议捐助国应该资助非洲孕产妇的看护,在这方面,捐助者遇到的首要问题是那些国家缺乏医生——至少缺乏有意愿在乡间服务的医生。在乡间盖一间手术室,远比添一名医护人员要容易。明智之举是在非洲发起训练计划,开设培训课程,好培育更多的医疗护理专业人员。不过这得是为期两三年的课程,且不颁发医学学士学位,否则毕业生就会拿着学位到国外找工作。
    另一个普遍问题是医护人员经常缺勤,乡村诊所尤其严重。一项横跨非洲、亚洲和拉丁美洲六个国家的严谨研究显示:在任何一天,诊所内都有39%的医生缺勤。西方捐助国政府及联合国机构除了应支持诊所的兴建之外,还要协助构建诊所的考核制度。无故缺勤的医护人员应扣薪水,这也许是促使现存诊所效率更高、效果更佳的最便捷的方法。
    四、漠视妇女。在世界许多地方,妇女丧命是因为她们不受重视。妇女被边缘化的国家及孕产妇死亡率高的国家,两者之间有很强的相关性。事实上,就美国而言,即便收入提高、看医生更为容易,但是整个19世纪和20世纪初期的孕产妇死亡率依然居高不下。第一次世界大战期间,死于分娩的美国女性比死于战场的美国男性还要多。但是从20世纪20年代至40年代开始,美国孕产妇死亡率大幅下降——显然,女性被赋予投票权后,也把资源导向孕产妇医疗看护领域。女性可以投票后,她们的生命突然变得更重要了。让女性有权投票,竟然使得妇女健康水平意外地大幅提升。
    遗憾的是,孕产妇医疗看护问题一直被贬为“女性议题”,在主流的国际议程上从来不占一席之地,也从来得不到足够的资源。“发展中国家的孕产妇死亡问题,常是女性人权因遭受长年累积的否定而最终导致的悲惨结局,”《临床妇产科》(Clinical Obstetrics and Gynecology)期刊表示,“妇女的死因不是无药可治,而是社会还没决定好拯救她们的性命是否值得”。
    假如女性没有月经,而且婴孩是由鹳鸟送到家里13,那么事情也许就有转机了。如同《柳叶刀》指出:妇女问题受到忽视……的确反映出对于妇女某种程度的潜意识里的偏见,这个偏见体现在各个层面,下至社群民众,上至高位决策者……虽然我们可能故意忽视,但孕产妇医疗看护的确牵涉性和性征,血淋淋又肮脏不洁;我认为许多男人(当然不是全部)对于处理这种事情有本能的强烈反感。
    在大多数社会,人们想出神话或者神学的种种理由,来解释妇女为何应该承受生产之苦,而且排斥做让分娩过程更为安全的任何努力。麻醉剂被研发出来后,几十年来不让分娩妇女使用,因为妇女受苦被认为理所应当。只有极少数社会采取相反的观点,其中之一是墨西哥的惠乔尔人(Huichol)。惠乔尔人认为生产之苦应该男女共同分担,因此生产时,产妇会抓着一根绑在丈夫睪丸上的绳子,每一次阵痛,她就会拉扯绳子,好让男人也“阵痛”。要是其他地方也采用这种方式,分娩伤害想不被关注都不行。
    贫穷显然是另一个因素,但是贫穷国家并非无法避免居高不下的孕产妇死亡率。证据之一是斯里兰卡。从1935年起,该国每6~12年就把孕产妇死亡率降低一半。过去半个世纪以来,斯里兰卡已经把该国的孕产妇死亡率从550/100000降至58/100000。现在,一名斯里兰卡妇女终生的怀孕死亡率只有1/850。
    这是惊人的成就,尤其在斯里兰卡近几十年来因战争频繁而四分五裂,平均国民收入仅位居世界第117名的情况下。重点不仅是投资多少的问题。斯里兰卡将3%的国民生产总值投入健康护理,而隔壁邻居印度投入5%,但该国的孕妇死亡率却是斯里兰卡的8倍。重点在于政治意愿:拯救母亲在斯里兰卡是首要之务,在印度却不是。
    更广泛而言,斯里兰卡投资于全民健康与教育,并对性别平等特别关注。大约89%的斯里兰卡妇女能读能写,而整个南亚地区能够识字的妇女只占43%。斯里兰卡国民的预期寿命比周边国家高出很多。此外,斯里兰卡从1900年起就有一流的民政体制来记录孕产妇死亡,所以该国确实有数据,而其他国家大多只有模糊的估计值。投资于女孩教育,就能让女性发挥更大的经济价值,在社会上也更有影响力,这似乎是斯里兰卡把更多精力放在降低孕产妇死亡率的原因之一。
    从20世纪30年代开始,斯里兰卡进行了全国性的公共卫生基础建设,最底层的是基础卫生站,再上一层是乡村医院,接着是服务技术更精密的区域医院,最高层是省立医院及孕产妇专科中心。为了确保妇女到得了医院,斯里兰卡提供救护车。
    斯里兰卡还建立了受训助产士的大网络,分布遍及整个国家,每位助产士服务3000~5000人。受过18个月训练的助产士会提供产前护理,而且会把具有风险的案例转诊给医生。今天,该国97%的分娩由专业技术从业人员协助,而且就连乡村妇女也都习惯了到医院生产。后来,政府在医院增设了产科医生,利用数据系统排查是否遗漏了一些女性(比如住在茶园的女性),并针对当地妇女设立诊所。此外,打击疟疾的活动也减少了孕产妇的死亡,因为孕妇特别容易感染疟疾。
    由斯里兰卡的例子可知减少孕产妇死亡需要何种条件。家庭计划和晚婚会有所帮助,发放蚊帐也或多或少有所帮助。而在乡村地区推动功能良好的健康护理体制尤其重要。
    “检视孕产妇死亡率是检视整体医疗体制的好方法,因为要降低孕产妇死亡率,我们需要做许多事情,”哈佛大学公共卫生专家保罗·法默医生表示,“需要家庭计划,需要区域医院来执行剖宫产等。”
    还有其他可行的革新方法。一项在尼泊尔进行的研究发现,给孕妇提供维他命A补给品,能够减少四成的孕产妇死亡,因为维他命A能降低营养不良妇女的疾病感染率。在孟加拉国等国家的观察证据显示,放松抗生素的管制并鼓励妇女在产后使用抗生素,会降低她们死于败血症的概率。
    一项有趣的实验正在印度进行。在该国的某些贫穷地区,只要妇女去健康中心生产,就能得到15美元;而乡村医疗护理人员每带一名妇女到医院生产,也能得到5美元的奖金。此外,孕妇能免费得到车票,好搭乘交通工具前往诊所。初步结果相当了不起。到健康中心生产的妇女比例从15%提升到60%,死亡率也大幅降低。此外,妇女生产后,也更有可能因为节育和对其他服务的需求而再次回到健康中心。
    “能做的我们都做了,”艾伦·罗森菲尔德说,“关注到这个问题的国家,在减少孕产妇死亡方面已经大有进步。”世界银行在2003年的报告中也作出这样的总结:“发展中国家的孕产妇死亡率可以每7~10年降低一半,不管该国的收入水平和经济增长率如何。”
    但是由于改善孕产妇健康是可能的,大家常以为这是自然而然的。1987年,在一定程度上受艾伦发表在《柳叶刀》上的那篇划时代文章的影响,一场联合国会议在内罗毕召开,会议发起了“安全孕产倡议”,以求“在两年之后把孕产妇死亡率降低一半”。2000年,联合国正式采纳《千禧年发展目标》(Millennium Development Goal),预定在2015年之前把孕产妇死亡率降低75%。第一阶段的目标并没有达成,看来千禧年目标也将会落差一大截。
    现在看来,孕产妇健康护理方面的倡议人士犯了一些策略上的错误。由世界卫生组织在后面撑腰的多数派阵营,坚称解决之道在于改善初级护理现状,其设想有如中国旧时的“赤脚医生”或斯里兰卡的助产士网络,因为这会比培养有专业水准的医生(他们很可能只会服务都市人)更符合成本效益原则。1978年,世界卫生组织会议决定重点拨款训练乡村助产士,此后一些国家甚至取消了医院的产科计划。
    助产士训练计划可能有助于拯救新生儿,因为助产士会使用已消毒的刮胡刀割断脐带,但是对于产妇能否活命并没有多大帮助。在斯里兰卡,训练助产士是有用的,因为他们是完整医疗护理体制的一部分,可以把处理不了的患者转诊到医院,但是在世界大多数地方,训练助产士只是成套综合性计划的便宜替代品而已。
    由艾伦·罗森菲尔德领导的少数派阵营则认为,拯救孕妇性命的关键在于提供紧急产科服务。艾伦表示,训练助产士是有用的,但是无法解救所有的孕妇。全世界大约一成的产妇需要剖宫产,而在孕妇较可能营养不良或年纪过小的最贫穷国家中,剖宫产的需求比例更高。也许西方做剖宫产的妇女过多,而非洲却又过少。没有剖宫产,就没办法拯救许多妇女的性命,而一般的助产士无法提供这样的技术医疗服务。做这个手术也许不用非得是妇产科医生,但是用刮胡刀的助产士是绝对不能胜任的。
    另一份研究进一步反映出分娩急救的重要性。这个研究跟美国印第安纳州的一个原教旨派基督教会有关。该教会的教友是生活富裕、受过良

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