一切皆有价- 第4部分

20世纪60年代，美国经济学家托马斯·谢林建议，根据人们肯为自己的生命安全花多少钱测定他们给自己的生命定的价。他写道：“把不起眼的那些细微风险增加一点点，让消费者（纳税人、院外说客、调查问卷起草者、答卷人等）对此发表意见，表现出他们好像有某种偏好，尽管事实不一定是这样的，就可以把拯救生命决策中的重要因素筛选出来。人们在投人身保险时就是这样做的，他们在保护自己生命时也会这样。”

一项关于家长为孩子购买自行车用头盔意愿的研究得出结论，在父母心目中孩子的价值为170万~360万美元。距离联邦超级基金（Superfund）治理名单上的污染区越近房价越低，分析结果是：人们最多愿意出460万美元避免致癌风险。测算生命价值的另一个办法是分析人们对职业的选择，对生命威胁越大的工作工资就越高，从工资的差额可以计算出生命的价值，假如一个人接受一份新工作，每年可以多收入100美元，而相应的死亡概率将增加十万分之一。那么，经济学家可以得出结论，这个人认为自己生命的价值是100美元的10万倍，也就是1000万美元。
　很多国家已经接受通过这一类方法来测定社会愿意付出多大成本以避免人员伤亡。这类方法迎合公民的意愿，因而比那些根据经济损失或其他客观标准来计算的方法更具有民主色彩。如果运输部确定美国民众为了避免交通事故死亡，最多愿意支付580万美元，那么它就有足够的理由反对那些为了减少1个人死亡而预算超过580万美元的道路改进方案。

农业部过去对于生命价值的计算在很大程度上与“9·11”恐怖袭击事件的受害者的补偿金的算法相同，根据死者生前的生产能力计算损失。不过从20世纪90年代以后它改变了计算方式，转而根据人们的支付意愿计算生命价值。如今，它有一套精密的计算系统，有人从中发现困扰了美国一年的139万例沙门氏菌案件的社会成本是260亿美元。其中很大一部分用于赔偿415名因感染这种疾病而死亡的患者，该部官员认定每个死者生命的价值为540万美元。

健康管理部门倾向于以年为单位来计算生命价值，而不愿意按一生来计算，它们的假定不无道理，即我们大家无论如何都会死，政府采取行动只可能稍稍推迟死亡时间，却不能完全避免死亡。最复杂的分析法是把获救生命的生活质量考虑在内，假定一个人疾病缠身或者丧失自理能力，他一年的生命价值要低于完全健康的人一年的生命价值。这样就创造出一个新的衡量标准：质量调整生命年，即QALY。

交通部使用计算伤亡生命价值的等级体系来确定某条道路是否需要翻修或重新规划，例如，轻伤的成本是正常生命的0。0002％；重伤的成本则是正常生命的34以上。食品与药物管理局估计冠心病患者平均要少活13年，从患者方面来说，损失的价值大约是84万美元。

有些国家的政府已经把这类工具作为评估和制定政策的标准。例如2003年，


澳大利亚健康部门的经济分析小组建议改变烟草制品包装上的警示。他们的分析所依据的事实是，每年可以减少大约400个死亡病例，相当于每年2。5亿澳元的收益，而每年的成本大约是1。3亿澳元，也就是人们少抽烟造成了国家税收的减少。

这些价值评估技术提供了计算国家财富的一个新方法。芝加哥大学的经济学家把1970~2000年美国人预期寿命延长的价值加到一起，得出这样的结论：美国的国民财富平均每年增加5。4万亿美元。
　尽管上述计算方法含有民主色彩，还是会引起人们的不安。根据人们自己的选择来确定社会救死扶伤的付款意愿，可能把社会引入某种尴尬的歧途。从一场大火中，是要抢救十几个30岁的年轻人，还是要救十几个60多岁的老人？从社会总体福利衡量，去救那些老人应该是不明智的选择。毫无疑问，救年轻人比救老年人可以为社会挽回更多年数的生命。芝加哥大学法学家卡斯·桑斯坦，现在领导白宫下设的一个办公室，专门负责这一类价值评定。他建议把政府制定政策的重心放到挽救更长时间的生命上，而不是更多人的生命上，即使这样做会使老年人的生命打折扣。他写道：“挽救年轻人生命的项目，无论从哪个方面来说，都比挽救老年人生命的项目要好。”不过你可以把这句话说给60岁以上的人试试。他们不仅把自己的余生看得和年轻人一样重要，他们还拥有巨大的政治影响力，敢于投票反对那些与自己看法相左的人。

2002年美国国家环境保护局在贯彻管制发电厂的烟尘排放的《清洁空气法》、减少非自然死亡的过程中，引入了一项新的分析指标。它没有像过去那样把人均生命价值量化为610万美元，而是对生命实行了年龄折扣，70岁以上的人的生命价值只相当其他人的67％。

对此，美国退休人员协会和其他组织的反应非常强烈，环境保护局主管克里斯汀·托德·惠特曼被迫放弃了这种方法。“我们已经不再计算老年折扣因素，”她说，“这种计算方法已经停止。我再重申一次，环保局决策中将不再采用年龄折扣分析法。”后来环保局测算管制柴油机排放的收益，再次采用了年龄折扣法，这时他们反过来抬高老年人。为了在制度中使美国退休人员和年轻人的生命价值相等，它不得不把65岁以上老年人预期年龄中的每年生命价值量化为43。4万美元，同时把其他人每年的生命价值量化为17。2万美元。

依赖人们的选择来量化他们生命的价值存在风险，一项民意调查显示美国人认为恐怖袭击中一名获救者的生命价值等于两个自然灾害中获救者的生命价值，这一偏见可以解释美国政府在2005年新奥尔良遭受卡特里娜飓风时漠不关心的态度，它与投巨资防止2001年针对美国恐怖袭击重演之间形成了巨大的反差。
这类价值量化方法的最大风险是使经济上的不公平状况永久化。谢林对此提出质疑：“有钱人可以多出钱，只为了少堵一个小时的车或者节省5个小时的火车旅程，要降低他们自己或他们关心的人死亡的风险，他们愿意出更多的钱。他们认为自己价值高是因为他们比穷人有钱。”按照这条思路，泰坦尼克号没有为所有舱位的旅客备足救生船是有道理的。各种舱位旅客死亡率的差别头等舱37％，二等舱57％，普通舱75％就不会引发争议了。

不过，假如人们认为“9·11”恐怖袭击事件的受害者补偿金不公平，那他们怎样看待旨在拯救生命的政府项目向有钱人倾斜，只是因为他们比穷人拥有更多的资源可以用于自己的健康和安全，而且不想从事高风险的职业？这个制度完全不顾一个事实，即有钱人愿意多花钱来保全自己的生命和肢体，穷人则更加珍惜自己手中的每一块钱。大公司主管花得起高价接受昂贵的治疗，而在贫困线下挣扎的家庭，不到万不得已不会花钱看医生的。

这种自我确定价值的方法忽略了一个事实：人们的选择并非总是出于自愿的。如果根据人们工作中对金钱与安全的相对选择来量化他们生命的价值，那么黑人会相信他们的价值低于白人。在几乎所有行业中，黑人在工作中的死亡率都高于白人，而风险补偿却低于白人。一项研究根据这方面的数据得出结论，一个蓝领白人的生命价值是1600万美元，相当于同工种黑人的两倍还多。不过我们也很有理由怀疑这种价值计算方法，因为它反映的不是黑人更愿意冒险，而是黑人就业机会少，工资虽然低也只得接受。

诚然，按这个公式计算，贫穷地区的人生命非常不值钱。2005年一项关于墨西哥城工人工资的研究把他们的生命价值量化为每人32。5万美元。1995年联合国政府间气候变化专门委员会提交的一份评估全球变暖后果的报告中，把贫穷国家的每个统计人口的生命价值量化为15万美元，而富裕国家的每个人的生命价值则是150万美元，从而引起发展中国家代表的公愤。他们质问，面对气候变化，难道保护穷国人民就是浪费资源，保护富国的公民就物有所值吗？专门委员会只得撤回报告，把缜密的经济分析报表和数据扔到一边，勉强接受了政治上站得住脚的概念，即不分穷国富国，所有人的生命价值一律是100万美元。宫颈癌是墨西哥死亡率最高的癌症之一，该国每10万名妇女中每年因宫颈癌死亡的就有8个。葛兰素史克和默沙东公司研究出预防宫颈癌的药物人类乳头瘤病毒疫苗，墨西哥是首先考虑对12岁以下女童实行普遍疫苗接种的国家之一。这一项目似乎非常合算。墨西哥国家健康部门的研究人员在2008年的分析报告中说，根据葛兰素公司报价，该疫苗每剂大约440比索，给80％的女童注射3剂一个疗程，由此挽救的每一条健


康生命的年成本折合4。2万比索多一点。因为这还不到墨西哥人均国内生产总值的一半，所以世界卫生组织的专家们认为这将会是一项成效不错的投入。

但是，墨西哥是个比较贫穷的国家，上述研究结果给它出了个难题。实行全面的疫苗接种将花费14亿比索，几乎是政府给全国儿童法定的全套7种疫苗接种的全部预算。于是墨西哥政府采取了所罗门断案的办法，决定只在那些宫颈癌多发的贫穷地区实行疫苗接种，这样就可以节约一半以上的费用。更引起争议的是，墨西哥卫生部不是按照药剂生产公司建议的那样，在6~8个月内完成三次接种，而是把最后一次接种推迟到5年以后。

“我们对于该疫苗的有效性的所有研究，都基于一个疗程3次接种，且第一次和最后一次接种必须在8个月以内。”默沙东公司墨西哥分公司的负责人米盖尔·卡沙特－克鲁兹指出。不过墨西哥的全国公共健康研究所的研究员埃德瓦多·拉兹卡诺－彭塞却说，制药公司这样说是受金钱利益的驱使：“他们声称这样做不行，却不肯想办法把疫苗的价格降下来。”

医药的供应到处体现着成本收益分析，全世界的医药实验室推出的新药和新疗法令人目不暇接，而各国政府则必须合理分配有限的预算。2005年新西兰卫生部拒绝资助一项全国肺炎球菌疫苗接种计划，接种该疫苗获得每一健康生命的年成本为12万新元。两年以后，药品生产厂家证实，接种该疫苗每一健康生命的年成本降到2。5万新元，新西兰因此决定实施该计划。

英国政府自第二次世界大战以来对所有公民提供免费医疗，是把成本收益分析法系统地应用于医疗卫生领域预算的先驱者。它起始于20世纪90年代，当时治疗阳痿的药片伟哥出现在市场上，英国国家健康中心的官员担心这种神奇的新药会造成政府预算资金亏空。

英国卫生质量标准署，通过执行一套指导标准，来确定某种药物或疗法是否应予以报销，预期的每健康生命的年成本不超过2万英镑就予以批准；除了个别情况，每一健康生命的年成本超过3万英镑的，不予报销。这种做法已经在世界上很多地方应用。加拿大医疗药物和技术署建议全国各省制订计划时对新药进行成本收益分析。从


澳大利亚到荷兰到葡萄牙，法律规定，批准医疗费用之前必须作经济评估。　世界卫生组织为此给世界各国划定了通用的最低标准：预期的每一健


康生命的年成本低于本国人均国内生产总值，可认定为很合算；如果健康生命的年成本相当于1~3年的人均国内生产总值，可以认定为合算；如果超出3年的人均国内生产总值就不值得投入。也就是说，按照2009年的美元购买力来说，阿根廷、巴西或者墨西哥等国可负担的医疗成本为每一健康生命的年成本不超过29300美元。它们的邻国，如玻利维亚和厄瓜多尔，对比之下，能负担的医疗成本只有13800美元。而同一半球的富裕国家，如美国和加拿大，愿意投入12万美元来换取每个健康生命。

但是，根据成本收益分析作出决定并不是轻而易举、一帆风顺的。2008年，英国卫生质量标准署顺理成章地拒绝使用辉瑞制药公司治疗肾癌的新药索坦（舒尼替尼），该药6周为一个疗程，一般可延长患者不到一年的生命，每剂成本约为3139英镑。这就是说，它的总成本超过了该署每健康生命年成本3万英镑的上限。

但是由此引起的公众抗议浪潮一浪高过一浪。一家英国小报《每日邮报》称这是对肾癌患者的“死刑判决”。后来卫生质量标准署作出让步，同意给某些肾癌患者使用索坦。理由是“尽管使用该药带来的收益超出合理价值评估的上限，但由于它是目前唯一的临床治疗选择，因此，在这种情况下允许使用，是有重要意义的变通做法。”事实上，该药的投入并不算太大。英国的肾癌患者不到7000人，索坦只对其中的大约一半人适用。还有，辉瑞制药公司同意，开始的6个星期对患者免费用药。

奥巴马总统推进美国医疗改革时也发生了类似情况。在国会通过并形成立法的整个过程中，白宫一直提醒它的同盟者千万不要使用“定量配给”这个敏感词。参议院金融委员会主席、民主党的马克斯·鲍卡斯是该法案的主要起草者和立法者之一，他说，提议中的改革方案“绝对不存在医疗保障的定量配给问题”。

当然，定量配给在美国医疗保障制度中随处可见。首先，美国有4600万人缺少医疗保障。一项对威斯康星州医院急诊室交通事故受伤者情况的研究发现，没有医疗保障的人接受的服务比有保障的少20％。他们住院的时间平均为6。4天，而有保障的人则是9。2天。医院给有保障的人的平均医疗投入比没有保障的多3300美元。当然，没有保障的人死亡的概率也比有保障的高40％。
该研究还发现，如果医院给予没有保障的和有保障的受伤者进行同样的治疗，那么挽救每条生命的成本大约是22万美元，折合每生命年成本1。1万美元。与索坦相比这无疑是非常便宜的，远远低于英国卫生质量标准署规定的上限。但是自由市场却不会这样配置医疗服务